拟成立社团名称

社团类别

社团编号    

指导教师姓名及

联系方式

发起人情况

序号

姓名

拟任职务

班级

QQ号

联系方式

第一发起人

第二发起人

第三发起人

主要活动

活动宗旨

成立原因

意    见

指导教师

指导教师（签名）：          

                                   年   月   日

年     月    日